РОЛЬ ИНФЕКЦИИ НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ В АМБУЛАТОРНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
А.А. Капто

Кафедра клинической андрологии ФПКМР РУДН,

Городская поликлиника № 132, Москва

Инфекция нижних мочевых путей: определение понятия

Инфекция мочевых путей (ИМП) – одно из наиболее распространенных заболеваний человека. Несмотря на это обстоятельство, имеются большие разногласия, касающиеся определения ИМП, ее классификации, диагностики и ее лечения. ИМП определяют как состояние инфицирования мочевыводящего тракта микрофлорой, которая вызывает его воспаление [1]. Формируется это заболевание в процессе взаимодействия микрофлоры и макроорганизма. Большинство уропатогенных микроорганизмов обитают в кишечнике, анальной области, в преддверии влагалища и периуретральной области. Уропатогенные свойства некоторых микроорганизмов могут объяснить возникновение инфекции в нормальном мочевом тракте. Но чаще уропатогенные и неуропатогенные штаммы могут вызвать воспаление в условиях нарушенного оттока мочи в сочетании со снижением общей реактивности организма. Несмотря на то, что есть общие рекомендации, касающиеся классификации и диагностики ИМП, в клинической практике существует значительно больше вариантов этого заболевания.

Термин ИМП охватывает широкий круг заболеваний, при которых имеется микробная колонизация в моче – свыше 10⁴ колониеобразующих единиц (КОЕ) микроорганизмов в 1 мл мочи – и/или микробная инвазия с развитием инфекционного процесса в какой-либо части мочеполового тракта от наружного отверстия уретры до коркового вещества почек [2].

В настоящее время выделяют следующие виды ИМП: выраженная бактериурия, “малая” бактериурия, бессимптомная бактериурия и контаминация [1]. Традиционно значение бактериурии в диагностике ИМП основано на представлении о том, что количественный подсчет бактерий в определенном объеме мочи позволяет отличить инфицирование и контаминацию. ИМП верифицируется при количестве микробных тел > 10⁵ КОЭ в 1 мл (КОЕ/мл) свежевыпущенной мочи (у детей > 10⁴ КОЕ/мл) и подтверждается микроскопическим исследованием мочи с целью исключения вагинальной контаминации, при которой часто наблюдается ложноположительный результат [1]. Многочисленные исследования показали, что только половина женщин с клиникой инфекции нижних мочевых путей отвечает критерию > 10⁵ КОЕ/мл. Однако лабораторный мониторинг больных показал, что незначительная бактериурия может иметь место на ранней стадии ИМП [3, 4] Вместе с тем бактерии могут попасть в мочевыводящие пути случайно, но при нормальной уродинамике и адекватном функционировании защитных механизмов организма они не в состоянии значительно размножиться, как это наблюдается при очевидной ИМП. Уменьшение диуреза и недостаток вводимой жидкости способствуют размножению бактерий. Выявление “малой” бактериурии у мужчин является высокозначимым признаком ИМП, поскольку контаминация мочи для них нетипична. Таким образом, недооценка “малой” бактериурии – одна из наиболее частых ошибок в диагностике ИМП.

Частой ошибкой является неправильная интерпретация бессимптомной бактериурии. Степень бактериурии > 10⁵ КОЕ/мл в двух последовательных порциях свежевыпущенной мочи позволяет отличить бессимптомную ИМП от контаминации (< 10⁵ КОЕ/мл). При инфекциях, вызванных Staphylococcus saprophyticus и разновидностями Candida, нижней границей бактериурии признается > 10⁴ КОЕ/мл. Бессимптомная бактериурия достаточно часто выявляется при рутинных обследованиях. Она более характерна для пожилых мужчин, особенно если имеется нарушение оттока мочи вследствие доброкачественной гиперплазии простаты. Бессимптомная бактериурия и лейкоцитурия обнаруживаются у 30 % диализных больных [5].

Бессимптомную бактериурию обычно не лечат, за исключением случаев ее возникновения у беременных женщин, когда вследствие дилатации мочеточников возможно развитие восходящей инфекции, которая ассоциируется с высоким риском преждевременного прерывания беременности. У диализных больных с бессимптомной бактериурией, у которых рассматривается возможность трансплантации почки, и перед проведением инвазивных диагностических урологических процедур необходима антибактериальная терапия в целях предупреждения септических осложнений. Постоянно обсуждается вопрос о необходимости проведения антибактериальной терапии бессимптомной бактериурии у иммунодепрессивных больных после трансплантации или у пациентов с сахарным диабетом.

Трудности диагностики контаминации обусловлены тем, что под этим понятием подразумеваются два различных, но связанных между собой состояния: бактериальное загрязнение и момент заражения [6]. О контаминации следует думать в случаях, когда имеется небольшой рост бактерий или из мочи высеивается несколько видов бактерий. Истинная полимикробная инфекция наблюдается редко: при нейрогенном мочевом пузыре, при кишечно-пузырном свище, на фоне мочекаменной болезни, при почечных абсцессах или при длительном наружном дренировании мочевых путей. Наличие истинного инфицирования может быть подтверждено при катетеризации мочевого пузыря или при надлобковой аспирации. Выделение более чем одного микроорганизма из мочи всегда следует интерпретировать с осторожностью и учитывать доминирование какого-либо одного микроорганизма, какую порцию мочи исследовали, наличие лейкоцитов и клинические симптомы, свойственные ИМП.

В зависимости от преимущественной локализации инфекционного поражения выделяют инфекцию верхних (пиелонефрит) и нижних мочевых путей (цистит, простатит, уретрит и т. д.). Также различают неосложненные и осложненные инфекции верхних или нижних мочевых путей. К неосложненным ИМП относят острые инфекции при отсутствии каких-либо признаков нарушения оттока мочи из почек или мочевого пузыря и структурных изменений в почках или мочевыводящих путях, а также развивающиеся у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний.

Мы обследовали 1641 больного (565 женщин и 1076 мужчин) в возрасте от 16 до 92 лет в условиях стандартной городской поликлиники. ИМП была выявлена у 1288 больных (78,5 %). При этом инфекция верхних мочевых путей была верифицирована у 388 (23,6 %) больных, инфекция нижних мочевых путей – у 900 (54,8 %). Из этого числа уретропростатит был выявлен у 407 (24,8 %) пациентов, цистит – у 247 (15 %), доброкачественная гиперплазия простаты в сочетании с хроническим простатитом – у 246 (14,9 %).

К уропатогенным микроорганизмам относятся бактерии семейства Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., S. saprophyticus, Pseudomonas aeruginosa. В то же время такие микроорганизмы, как Staphylococcus epidermidis, Gardnerella vaginalis, дифтероиды, лактобациллы, анаэробы, практически не вызывают ИМП, хотя также колонизуют прямую кишку, влагалище и кожные покровы. Острые ИМП (цистит, пиелонефрит) у амбулаторных больных в большинстве случаев (90 % и более) вызываются Escherichia coli, тогда как при хронической инфекции ведущую роль играют другие энтеро- и грамположительные бактерии (S. saprophyticus, Enterococcus faecalis).

Диагностика ИМП

Интерпретация анализов и посевов мочи зависит от качества используемых образцов и условий их транспортировки в лабораторию. Полоска с биохимическим реактивом, являющаяся общепринятым скрининговым тестом-реагентом (dipstick Test), позволяет обнаружить присутствие лейкоцитарной эстеразы (пиурия) и оценить активность нитрат-редуктазы. Отрицательный результат тест-полоски, как правило, позволяет исключить инфицирование.

На практике эритроциты и лейкоциты, составляющие мочевой осадок, лизируются при рН мочи > 6,0, при низкой осмолярности мочи или когда до исследования мочи проходит много времени. Поэтому ложноотрицательные результаты при микроскопии мочи встречаются чаще, чем ложноположительные при исследовании тест-полоской.

Наличие лейкоцитурии не всегда коррелирует с присутствием бактериурии. Источником лейкоцитов, помимо мочевого тракта, могут быть и другие очаги воспаления, особенно часто это женские половые органы. Более того, лейкоцитурия может сохраняться после спонтанного или медикаментозного исчезновения бактериурии. Другой тест – нитриты, которые образуются из нитратов под действием многих уропатогенных микроорганизмов. Присутствие нитритов высокоспецифично для бактерий, но некоторые патогенные микроорганизмы не восстанавливают их из нитраты, поэтому этот метод не информативен в отношении, например, энтеробактерий. В некоторых пищевых продуктах содержатся нитриты/нитраты, которые могут влиять на нитрит-тест, т. е. его результат может быть положительным, хотя ИМП отсутствует. Ложноположительные результаты чаще наблюдаются у пожилых женщин [7].

ИМП может быть достаточно быстро диагностирована с помощью микроскопического исследования мочи. Изучение осадка мочи, полученного после стандартного центрифугирования, под покровным стеклом рекомендуется в качестве рутинного исследования, поскольку этот метод относительно дешев, а дифференцировка форменных элементов (эритроциты, лейкоциты, бактерии) в тонком слое жидкости проще, чем применении традиционной стеклянной камеры.

Использование фазово-контрастной техники облегчает определение большинства клеточных элементов (в особенности бактерий) в сравнении со световой микроскопией. Подсчет клеток обычно проводится под малым и большим увеличением. При большом увеличении (´ 40) обнаружение 1–10 микроорганизмов в поле зрения указывает на бактериурию, а наличие более 10 лейкоцитов в поле зрения свидетельствует о пиурии. В теплой свежей моче бактерии продолжают размножаться, поэтому исследование мочи и ее посев рекомендуют проводить сразу после взятия образцов [1].

Иногда ИМП может быть вызвана нетипичными штаммами. Выявить эти бактерии без использования окраски по Граму достаточно сложно [8]. Например, Haemophilus influenzae и Haemophilus parainfluenza плохо растут в средах, обычно используемых для кишечных бактерий, что затрудняет их обнаружение. Нетипичными уропатогенами являются также пневмококки, кампилобактер, легионелла, сальмонелла, шигелла, коринобактерия D2, кислотоустойчивые бактерии (включая микобактерии туберкулеза и атипичные микобактерии), грибы (такие как Blastomyces и кокцидии). Окраска по Граму и изучение кислотоустойчивости бактерий должны проводиться у пациентов с симптоматикой ИМП и пиурией, когда рутинные посевы мочи дают отрицательные результаты.

Для бактериологической диагностики уретропростатитов обычно используется метод Meares и Stamey, заключающийся в последовательном исследовании первой и средней порций мочи, простатического секрета и мочи, полученных после массажа простаты [9]. Широко применяемый для диагностики и контроля эффективности лечения простатита анализ секрета простаты, получаемого путем массажа, малоинформативен и может вводить уролога в заблуждение. По результатам исследований только у 20,3 % больных хроническим простатитом в секрете предстательной железы обнаруживаются признаки воспаления. В остальных случаях нормальные показатели секрета могут указывать на обструкцию выводных протоков долек органа, т. е. на более тяжелую форму поражения [10]. Возможность использования для подтверждения бактериальной колонизации 4-стаканного теста и анализа эякулята требует дополнительного подтверждения, однако имеются данные о большей чувствительности исследования эякулята по сравнению с культуральным исследованием мочи [11]

Лечение ИМП

Целями антимикробного лечения и профилактики ИМП являются эрадикация патогенных микроорганизмов из мочеполовой системы и предотвращение обострения или реинфицирования. При выборе антибиотика учитывают спектр действия препарата, чувствительность микроорганизмов, фармакокинетические и фармакодинамические свойства антибиотика, а также его побочные эффекты. Не меньшее значение имеет и курсовая стоимость лечения антибактериальным средством. С фармакоэкономических позиций необходимо оценивать соотношение стоимости и эффективности предполагаемого лечения. В настоящее время при терапии инфекций нижних мочевых путей, согласно рекомендациям Федерального руководства для врачей по использованию лекарственных средств, а также руководств Европейской и Американской урологических ассоциаций, взрослым пациентам следует назначать фторхинолоны и фосфомицина трометамол (однократно), детям – ингибиторзащищенные β-лактамы и пероральные цефалоспорины II–III поколения. У беременных препаратами первой линии являются цефалоспорины I–III поколения, фосфомицина трометамол (однократно), альтернативой которым могут быть амоксициллин (в т. ч. с клавулановой кислотой, нитрофурантоин и ко-тримоксазол [2].

В большинстве случаев инфекция нижних мочевых путей обусловлена и сочетается с нейромышечными нарушениями гладкомышечных элементов мочевыводящего тракта и органов малого таза (чаще по гиперспастическому типу). Причинами формирования подобных являются патологические изменения в нижних конечностях, операции и травмы в анамнезе, занятие определенными видами спорта, повторяющиеся инфекции, неврозы и т. д. В этих случаях включение в комплексную терапию миорелаксантов и спазмолитиков может считаться патогенетически обоснованным.

Нами в течение последних 2 лет в указанных ситуациях активно используется препарат Цистон, назначаемый по 2 таблетки 2 раза в сутки в сочетании с антибактериальной терапией. В состав Цистона входят экстракты семи лекарственных растений. Три из них (Камнеломка, Соломоцвет и Оносма) оказывают выраженное  антимикробное, противовоспалительное,  спазмолитическое и диуретическое действие. Остальные компоненты подобраны для уменьшения риска развития камней в мочевых путях и разрушения уже существующих. Бактериостатическое и бактерицидное действие Цистона распространяется на ряд грамотрицательных микроорганизмов, в частности Klebsiella spp., Pseudomonas aeroginosa, Escherichia coli, которые играют большую роль с точки зрения ИМП.  Особенностью противомикробного эффекта Цистона является то, что оно проявляется при любой кислотности мочи, но наиболее выражено при рН = 6-7, Цистон эффективен также в случаях резистентности микроорганизмов к антибиотикам.  С учетом наличия у Цистона целого комплекса литолитических свойств (коррекция кристалло-коллоидного баланса, уменьшение кристаллурии, диминерализация конкрементов и т. д.) в сочетании с противомикробным и спазмолитическим действием применение этого препарата особенно показано при развитии ИМП на фоне мочекаменной болезни. Мы назначали Цистон в комбинации с антибактериальными препаратами 115 больным с ИМП и мочекаменной болезнью. Было обнаружено, что такая терапия способствовала укорочению периода реконвалесценции по сравнению с пациентами, получавшими противомикробную терапию без Цистона (136 человек). Препарат Цистон целесообразно также использовать с целью профилактики рецидивов ИМП, особенно в холодное время года.
Таким образом, диагностика и лечение инфекции нижних мочевых путей является сложной медицинской проблемой, требующей дальнейшего изучения. Для ее решения должны использоваться комплексные подходы, одним из которых может быть комбинированное применение антибактериальных средств и фитопрепаратов.

РЕФЕРАТ

Роль инфекции нижних мочевых путей в амбулаторной клинической практике

Рассматриваются вопросы классификации, диагностики и лечения инфекции мочевых путей (ИМП), в первую очередь их нижних отделов (цистит, простатит, уретрит и т. д.). Приводятся данные об этиологии ИМП, обсуждаются дискуссионные проблемы ее диагностики. Приводятся общие схемы антимикробной терапии ИМП у различных категорий больных. Обосновывается возможность использования комплексной терапии ИМП препарата Цистон, действие которого характеризующегося сочетанием диуретического, спазмолитического, литолитического и противовоспалительного эффектов.

ЛИТЕРАТУРА
1. Франц М., Хорл У. Наиболее частые ошибки диагностики и ведения инфекции мочевых путей (ИМП) // Нефрология и диализ. 2002. Т. 2. № 4.
2. Перепанова Т.С., Кудрявцев Ю.В., Хазан П.Л. Неосложненная инфекция мочевых путей // Consilium medicum. 2003. Т. 5. № 1.
3. Kunin CM, White LV, Tong HH. A reassessment of the importance of “low-count” bacteriuria in young women with acute urinary symptoms. Ann Intern Med 1993;119:454–60.
4. Arav-Boger B, Leibovici L, Danon YL. Urinary tract infections with low and high colony counts in young women. Spontaneous remission and single-dose vs multiple-day treatment. Arch Intern Med 1994;154:300–04.
5. Chaudhry A, Stone WJ, Breyer JA. Occurrence of pyuria and bacteriuria in asymptomatic hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1993;21:180–83.
6. Rudzitis K. Terminologia medica. Izdevnieciba “Liesma”, Riga 1973;1:409.
7. Clague JE, lloran MA. Urine culture in the elderly: scientifically doubtful and practically useless? Lancet 1994;344:1035–36.
8. Kunin CM. Urinary tract infections in females (State-of-the-art). Clin Infect Dis 1994;18:1–10.
9. Meares EM, Stamey TA. Bacteriological localization patterns in bacterial prostatitis and uretritis. Invest Urol 1968;5:492–518.
10. Чепуров А.К. Клинико-иммунологические и хирургические аспекты хронического неспецифического простатита // Автореф. дисc. к. м. н. М., 1986.
11. Lacquaniti S, Fulcoli V, Weir JM, Pisanti F, Servello C, Destito A. Bacterial prostatitis: urine and spermatic fluid culture. Arch Ital Urol Androl 2000 Apr;72fl:21–23.