РЕЗУЛЬТАТЫ ОТКРЫТОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТА ЦИСТОН ПРИ ОБМЕННЫХ НЕФРОПАТИЯХ У ДЕТЕЙ

ХРУЩЁВА Н. А.,  САФРОНОВА Л. Е.

Уральская государственная медицинская академия,
Кафедра  Детских болезней педиатрического факультета
Екатеринбург,  Россия   2001 год

Последнее десятилетие характеризуется негативной динамикой состояния здоровья детей и подростков. Наряду с другими заболеваниями, отмечено увеличение частоты встречаемости обменных нефропатий у детей, причем не только в эндемичных по МКБ регионах, но и в других областях России. Так эпидемиологическое исследование, проведенное в средней полосе России, позволило установить высокую частоту оксалатно-кальциевой кристаллурии – 160:1000 и дизметаболической нефропатии с оксалатно-кальциевой кристаллурией-32:1000 детского населения (1). Частота уратной нефропатии среди почечной патологии составляет от 9,9 до 26% (Боровикова М.П.,1983; Кетова Т.Г.,1988; Маковецкая Г.А.,1991). Учитывая склонность неосложненных обменных нефропатий к латентному течению, можно предположить, что они встречаются чаще, чем диагностируются (3,5). Внимание к проблеме обменных нефропатий у детей связано не только с ростом заболеваемости и трудностями ранней диагностики, остаются предметом дискуссии и вопросы терапии этой патологии (4,6). Рекомендуется комплексная терапия, включающая назначение двигательного режима, диеты, питьевого режима, минеральных вод, лекарственных средств (антиоксидантов, мембраностабилизаторов, корректоров обмена веществ и др.), фитотерапии. Таблетированный препарат  Цистон,  состоящий из экстрактов лекарственных растений (марены сердцелистной, камнеломки, хвоща полевого, мимозы, базилика, мумиё и др.), воздействует одновременно на несколько звеньев патогенеза обменных нефропатий:

· снижает уровень суточной экскреции с мочой камнеобразующих элементов (кальция, щавелевой кислоты, мочевой кислоты, гидроксипролина;

· повышает уровень камнерастворяющих субстанций (магния, натрия, калия);

· препятствует перенасыщению мочи кристаллоидами;

· способствует дезинтеграции камней и кристаллов, воздействуя на муцин;

· расслабляет гладкую мускулатуру, облегчает пассаж кристаллов и мелких камней;

· благодаря диуретическому действию, способствует ускоренному выведению мелких камней, вымыванию бактерий, слизи, слущенных клеток эпителия, которые могли бы служить центром кристаллизации

· длительное применение цистона не нарушает электролитный баланс.

Целью нашего исследования явилась оценка эффективности препарата цистон в лечении обменных нефропатий у детей.

Материал и методы. Под наблюдением находилось 50 детей с различными вариантами обменных нефропатий: 4 ребенка с оксалатным диатезом, 13 больных с дизметаболической нефропатией, 10 пациентов с тубулоинтерстициальным нефритом (дизметаболическим или сочетанным вариантом), 12 детей с хроническим пиелонефритом на фоне метаболических нарушений, часто в сочетании с урологическими аномалиями и 11 больных с мочекаменной болезнью. Отбор детей в группу наблюдения осуществлялся методом случайной выборки. Возраст пациентов составил от 2 месяцев до 15 лет (8,91±4,37). Соотношение девочек и мальчиков – 2:1. Средний возраст начала заболевания - 3,7 лет. Длительность заболевания колебалась от 1,4 до 8,4 лет (4,9±3,5). У всех больных  диагностирована сопутствующая патология: заболевания желудочно-кишечного тракта – 56%, очаги хронической инфекции в ЛОР-органах – 20%, вегетативные дистонии – 8,8%, атопический дерматит – 4%, эндокринная патология – 2,5% (диаграмма 1). В среднем на одного ребенка приходилось по 2,14 нозологические формы.

Диаграмма 1

Кроме того, у 82% детей определялось более 5 малых внешних аномалий развития, а почти у половины (44%) - их сочетание с признаками соединительно-тканной дисплазии со стороны внутренних органов (нефроптозом, удвоением мочевыводящих путей, двусторонней пиелоэктазией, аномалиями желчного пузыря, ложными хордами левого желудочка, симптомами транзиторного нарушения проводимости в сердце и др.). Дисгармоничное физическое развитие выявлено с частотой 0,43. Большинство детей (74%) были переведены на искусственное вскармливание ранее 4 месяцев. В старшем возрасте преобладал смешанный характер питания, лишь в 4% семей употреблялась преимущественно мучная пища и в 2% - мясная. Заболевания, связанные с нарушением обмена веществ, в родословной отмечены у 68% наблюдаемых больных (таблица 1).

Таблица 1  
Факторы риска развития обменных нефропатий у наблюдаемых детей

Все больные подверглись тщательному клиническому и лабораторно-инструментальному обследованию перед началом, и после окончания курса лечения. Лабораторное и инструментальное обследование больных включало клинические анализы крови и мочи, пробу Нечипоренко, определение суточной экскреции белка, оксалатов, уратов, мочевой кислоты, поляризационно-оптическое исследование мочи, выявление активности камнеобразования в мочевых путях по методике Литос (8), экспресс-тест на липидурию (9), биохимическое исследование крови, УЗИ органов брюшной полости, по показаниям - экскреторную урографию, микционную цистографию. Кроме того, однократно определялось функциональное состояние канальцев почек по пробе Зимницкого, динамической реносцинтиграфии с препаратом ТехнеМАГ. На каждого ребенка заводилась регистрационная карта.

Цистон назначался по 1-2 таблетки 2-3 раза в день соответственно возрасту на фоне диетотерапии и высокожидкостного питьевого режима в течение 6 недель. В 46% случаев дети получали также лечение сопутствующей патологии в течение 1-3 недель. Четырем больным с мочекаменной болезнью терапия цистоном проводилась после сеансов дистанционной ударноволновой литотрипсии.

Обработка лабораторных данных проведена методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), среневзвешенного значения, парного критерия Стьюдента и определением уровня достоверности различий (р) с помощью программ BIOSTAT и Microsoft Excel. Различие результатов считали достоверными при значениях р<0,05, которое принято в медико-биологических исследованиях (Гублер Е.В.,1978).
Результаты исследований и их обсуждение. До начала терапии цистоном кристаллурия солей при световой микроскопии отмечалась у 86% детей: оксалатно-кальциевая (58%), уратная (8%), смешанная (16%), мочекислая и фосфатно-кальциевая (по 2%). У 45% больных встречались агрегаты кристаллов. Оксалатно-кальциевая кристаллурия сочеталась с гипероксалурией в 20% случаев, что соответствует данным, полученным при обследовании детей с оксалатными нефропатиями в регионе эндемичном по мочекаменной болезни (1). Гиперуратурия встречалась значительно реже (8%) и сочеталась с кристаллурией смешанного характера (ураты + оксалаты), что, вероятно, свидетельствует о более глубоком поражении клеток почечного эпителия у этих больных. Мочевой синдром был представлен эритроцитурией от 3 до 50 в п/зр (50%), микропротеинурией от следовой до 0,54 г/л (22%), лейкоцитурией от 7 до 50 в п/зр (8%). Диагностически значимой бактериурии на момент обследования не выявлялось. Активность камнеобразования в мочевых путях определялась в 86% случаев. Степень активности варьировала от минимальной (44%) до умеренной (34%) и выраженной (8%). Из 11 пациентов с МКБ (конкременты визуализировались ультразвуковым и/или рентгеновским методами) у 2 активность камнеобразования отсутствовала. Помимо кристаллурии, были обнаружены и другие признаки нестабильности цитомембран: липидурия, появление анизотропных структур мочи. Липидурия определялась в 58% случаев; хотя у 30% она была умеренной и сочеталась с оксалатно-кальциевой кристаллурией, нельзя исключить наличие в моче этаноламиновых мыл из-за однонаправленности обменных нарушений(9). Повышение оптической плотности мочи (1026-1038), которое также может быть связано с липидурией, наблюдалось у 38% пациентов. При поляризационно-оптическом исследовании мочи выявлены двулучепреломляющие структуры, не характерные для практически здоровых детей: игольчатые кристаллы с центром роста, пластинчатые кристаллы, сферолиты, сферодендриты, атипичные формы. Зато количество дендритов, в умеренном количестве встречающихся в моче здоровых детей, было значительно ниже. У 16% больных отмечено умеренное ускорение СОЭ (12-20 мм/ч), у 10% - анемия легкой степени. По результатам биохимического анализа крови существенных отклонений не выявлено (таблица 2). Половина детей имели парциальные нарушения канальцевых функций почек: никтурию (20%), снижение концентрационной функции по данным пробы Зимницкого и пробы на сухоядение (8%), нарушение экскреции радиофармпрепарата по данным реносцинтиграфии (40%). Азотовыделительная функция почек была сохранной, клиренс эндогенного креатинина в пределах нормы.

Таблица 2.
Динамика лабораторных показателей на фоне лечения цистоном

После окончания курса терапии у всех детей был отмечен положительный эффект. Наблюдалось уменьшение или исчезновение спонтанной кристаллурии солей (p<0,001), размеров и агрегационной способности кристаллов (p<0,05), суточной экскреции с мочой оксалатов при повышенном и нормальном их исходном уровне (p<0,05), уратов (p<0,05), липидурии (p<0,001), активности процесса камнеобразования в мочевых путях (p<0,001), СОЭ (p<0,005). На 2-3 неделе приема препарата у 14% детей обнаружено небольшое увеличение эритроцитурии, что может быть связано с усилением выведения кристаллов солей с мочой, однако через 6 недель установлено достоверное уменьшение эритроцитурии у всех детей (p<0,001). Лечение  Цистоном не привело к достоверному изменению суточной экскреции белка, биохимических показателей крови, уровня рН мочи. Хотя в литературе имеются указания на снижение рН мочи под действием  Цистона (2). При проведении поляризационно-оптического исследования мочи выявлено снижение оксалатно-кальциевой кристаллурии и размера кристаллов (p<0,001), мочекислой, уратной и фосфатно-кальциевой кристаллурии (p>0,05), а также двулучепреломляющих структур: игольчатых кристаллов (p<0,05), сферодендритов (p<0,05), сферолитов, атипичных форм, - и увеличение типичных для нормы тонких древовидных дендритов без центра роста (диаграмма 2). Полученные данные свидетельствуют об улучшении процессов обмена веществ, стабильности клеточных мембран. Но отсутствие полной нормализации анизотропных структур мочи, диктует необходимость увеличения продолжительности терапии цистоном либо дополнительного назначения мембраностабилизирующих препаратов.

Диаграмма 2

Спонтанное отхождение микролитов наблюдалось у 2 детей с мочекаменной болезнью. Применение  Цистона после сеансов литотрипсии способствовало выведению фрагментов конкрементов и предотвращало рецидивное камнеобразование. Лишь у одного ребенка (из 4) на фоне рецидивирующего течения пиелонефрита обнаружено повторное образование камня в мочевом пузыре. При отхождении микролитов у 2 больных отмечалась болезненность по ходу мочеточников, при мочеиспускании. У одного ребенка с тубулоинтерстициальным нефритом и сопутствующей патологией органов пищеварения на 3 день терапии появились приступообразные колющие боли в животе. Доза препарата была уменьшена на половину, к 7 дню боли прекратились, позже подобных жалоб не наблюдалось.
Таким образом, терапия  Цистоном в течение 6 недель привела к исчезновению или значительному уменьшению симптоматики у 86% детей и к прекращению или снижению активности камнеобразования у 74% больных.

Выводы.
1. Подтверждено положительное влияние  Цистона на экскрецию камнеобразующих элементов, агрегационную способность кристаллов, активность камнеобразования, выведение микролитов, что способствует предотвращению формирования и роста камней.
2. Использование методики Литос, дополненной поляризационно-оптической микроскопией фации мочи, для контроля эффективности терапии позволяет индивидуально определить длительность лечения и необходимость дополнительной фармакотерапии.
3. Показана высокая эффективность  Цистона при его хорошей переносимости у наблюдаемой категории больных.
4. Использование  Цистона в лечении обменных нефропатий у детей может быть рекомендовано как в качестве монотерапии, так и в сочетании с мембраностабилизирующими средствами, использованием маломинерализованных минеральных вод: Нафтуся, Обуховская, Славяновская, Смирновская.

Литература:

1. Балтаев У.Б. Роль мембранопатологических процессов и наследственного предрасположения при вторичной оксалатной нефропатии у детей: Дисс. … докт. мед. наук. - М., 1990.
2. Константинова О.В., Чудовская М.В., Кульга Л.К., Яненко Э.К. Показания к применению фитопрепаратов – уролесана, фитолизина, цистона – при мочекаменной болезни // Материалы 4 всесоюзного съезда урологов 10-12 октября 1990г.- М.,1990.-С.
3. Литвинович Е.Ф. Патофизиологический анализ механизмов развития, диагностика, клиника, профилактика нервно-артритического диатеза и уратной нефропатии у детей: Дисс. … канд. мед. наук. - Омск, 1996.
4. Лопаткин Н.А., Яненко Э.К. Мочекаменная болезнь // Русский медицинский журнал.-2000.-Т.8.- №3 (104).-С.-117-120.
5. Османов И.М. Клинико-патогенетические особенности и тактика лечения поражений почек у детей в экологически неблагополучных регионах: Дисс. … докт. мед. наук. - М.,1996.
6. Пулатов А.Т. Уролитиаз у детей. - Л.: Медицина, 1990.
7. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Морфология биологических жидкостей человека. - М.: Хризостом, 2001.
8. Шатохина С.Н., Шабалин В.Н. Ранняя диагностика уролитиаза, определение степени его активности и состава камнеобразующих солей мочи (Система литос) // Урология и нефрология.-1998.- №1.- С. 19-23.
9. Юрьева Э.А. Повреждение клеточных мембран при заболеваниях почек у детей: Дисс. … докт. мед. наук. - М., 1979.
10. Deepak V., Pense A.K., Singh P.P. Hyperoxaluria in urolithiasis and cystone therapy // The Antiseptic (1989)^(86),5,257.